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Schritt
1
von 7
Ihre gewählte Pflegebox
Lieferumfang:
Pflegebox 1
25 Stk. Einweg Bettschutzunterlagen
100 Stk. Nitril Handschuhe
500ml Handdesinfektionsmittel
80 Stk. Flächendesinfektionstücher
Pflegebox 2
25 Stk. Einweg Bettschutzunterlagen
100 Stk. Nitril-Handschuhe
500ml Handdesinfektionsmittel
500ml Flächendesinfektionsmittel
Pflegebox 3
100 Stk. Nitril-Handschuhe
500ml Handdesinfektionsmittel
80 Stk. Flächendesinfektionstücher
50 Stk. Typ IIR Masken
Pflegebox 4
100 Stk. Nitril-Handschuhe
500ml Handdesinfektionsmittel
6 Stk. FFP2 Masken
50 Stk. Einweg Schutzschürzen
Pflegebox 5
100 Stk. Nitril-Handschuhe
500ml Handdesinfektionsmittel
80 Stk. Flächendesinfektionstücher
6 Stk. FFP2 Masken
Rotationsbox
monatlich wechselnde Inhalte
Soll die Rotationsbox Inkontinenzmaterial enthalten?
*
mit Inkontinenzmaterial
ohne Inkontinenzmaterial
Weiter
Versicherte(r)
Layout
Layout
Anrede
*
Neutral
Frau
Herr
Nachname
*
Pflegegrad
*
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Postleitzahl
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Telefonnummer
*
Vorname
*
Geburtsdatum
TT
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MM
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5
6
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9
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11
12
JJJJ
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Straße und Hausnummer
*
Ort
*
E-Mail Adresse
*
Weiter
Betreuer:in / Bevollmächtigte(r) / gestezliche Vertrer:in / Pflegedienst
Person / Pflegedienst hinzufügen
*
Ja, ich möchte eine der oben genannten Personen hinzufügen
Nein, ich möchte niemanden hinzufügen
Layout
Anrede
*
Neutral
Frau
Herr
Nachname
*
Straße und Hausnummer
*
Postleitzahl
*
Telefonnummer
*
Vorname
*
(Firma)
E-Mail Adresse
*
Ort
*
Weiter
Abweichende Lieferadresse
Soll die Lieferung nicht an Sie verschickt werden?
Soll die Lieferung an eine andere Person (Firma) verschickt werden
*
Ja, die Pflegebox soll an eine abweichende Lieferanschrift verschickt werden.
Nein, die Lieferung soll an die Adresse der versicherten Person verschickt werden.
Abweichende Lieferadresse
Bitte geben Sie die abweichende Lieferanschrift ein.
Layout
Anrede
*
Neutral
Frau
Herr
Nachname
*
Straße und Hausnummer
*
Postleitzahl
*
Vorname
*
(Firma)
Ort
*
Weiter
Angaben zur Krankenkasse / Pflegekasse
Bitte geben Sie die abweichende Lieferanschrift ein.
Art der Versicherung
*
gesetzlich versichert
privat versichert
Gesetzliche Krankenkasse
*
BARMER
DAK Gesundheit
HEK - Hanseatische Krankenkasse
hkk Krankenkasse
KKH Kaufmännische Krankenkasse
KNAPPSCHAFT
Techniker Krankenkasse (TK)
BIG direkt gesund
IKK - Die Innovationskasse
IKK Brandenburg und Berlin
IKK classic
IKK gesund plus
IKK Nord
IKK Südwest
AOK Baden-Württemberg
AOK Bayern
AOK Bremen/Bremerhaven
AOK Hessen
AOK Niedersachsen
AOK Nordost
AOK Nordwest
AOK PLUS
AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
AOK Rheinland/Hamburg
AOK Sachsen-Anhalt
Audi BKK
BAHN-BKK
BERGISCHE Krankenkasse
Bertelsmann BKK
BKK Akzo Nobel Bayern
BKK Diakonie
BKK DürkoppAdler
BKK EUREGIO
BKK exklusiv
BKK Faber-Castell & Partner
BKK firmus
BKK Freudenberg
BKK GILDEMEISTER SEIDENSTICKER
BKK HERKULES
BKK Linde
BKK melitta hmr
BKK PFAFF
BKK Pfalz
BKK ProVita
BKK Public
BKK SBH
BKK Scheufelen
BKK Technoform
BKK Textilgruppe Hof
BKK VBU
BKK VDN
BKK VerbundPlus
BKK Werra-Meissner
BKK WIRTSCHAFT & FINANZEN
BKK ZF & Partner
BKK24
Bosch BKK
Continentale BKK
Debeka BKK
energie-BKK
Heimat Krankenkasse
mhplus Krankenkasse
Mobil Krankenkasse
Novitas BKK
pronova BKK
R+V Betriebskrankenkasse
Salus BKK
SBK
SECURVITA Krankenkasse
SKD BKK
TUI BKK
VIACTIV Krankenkasse
vivida bkk
WMF BKK
Landwirtschaftliche Krankenkasse - LKK
BKK B. Braun Aesculap
BKK BPW Bergische Achsen KG
BKK Deutsche Bank AG
BKK evm
BKK EWE
BKK Groz-Beckert
BKK KARL MAYER
BKK MAHLE
BKK Merck
BKK Miele
BKK MTU
BKK PwC
BKK Rieker.Ricosta.Weisser
BKK Salzgitter
BKK Stadt Augsburg
BKK Voralb HELLER*INDEX*LEUZE
BKK Würth
BMW BKK
Daimler BKK
Ernst & Young BKK
Koenig & Bauer BKK
Krones BKK
Südzucker-BKK
actimonda krankenkasse -> jetzt: BIG direkt gesund
atlas BKK ahlmann -> jetzt: vivida bkk
BKK Achenbach Buschhütten -> jetzt: VIACTIV
BKK advita -> jetzt: BKK24
BKK Aeskulap -> jetzt: BKK B. Braun Aesculap
BKK AXEL SPRINGER -> jetzt: DAK Gesundheit
BKK Basell -> jetzt: BKK VBU
BKK Beiersdorf AG -> jetzt: DAK Gesundheit
BKK BJB -> jetzt: BKK Gildemeister Seidensticker
BKK Braun-Gillette -> jetzt: pronova BKK
BKK Demag Krauss-Maffei -> jetzt: BKK VBU
BKK ESSANELLE -> jetzt: BARMER
BKK family -> jetzt: BKK ProVita
BKK futur -> jetzt BKK VBU
BKK Gesundheit -> jetzt: DAK Gesundheit
BKK GRILLO-WERKE AG -> jetzt: BERGISCHE Krankenkasse
BKK Heimbach -> jetzt: actimonda
BKK HENSCHEL plus -> jetzt: Continentale BKK
BKK Kassana -> jetzt: BKK VerbundPlus
BKK MAN und MTU -> jetzt: Audi BKK
BKK MEDICUS -> jetzt: BKK VBU
BKK Melitta Plus -> jetzt: BKK melitta hmr
BKK MEM -> jetzt Metzinger BKK
BKK PHOENIX -> jetzt: Novitas BKK
BKK RWE -> jetzt: energie-BKK
BKK S-H -> jetzt: BKK VBU
BKK Schwesternschaft v. BRK -> jetzt: BKK ProVita
BKK VICTORIA D.A.S. -> jetzt: BIG direkt gesund
BKK Vital -> jetzt: BKK Pfalz
Brandenburgische BKK -> jetzt: BKK VBU
DEUTSCHE BKK -> jetzt: BARMER
E.ON Betriebskrankenkasse -> jetzt: energie-BKK
ESSO BKK -> jetzt: Novitas BKK
HEAG BKK -> jetzt: Linde BKK
Hypovereinsbank BKK -> jetzt: Mobil Krankenkasse
Metzinger BKK -> jetzt: mhplus
SAINT-GOBAIN BKK -> jetzt: DAK Gesundheit
Schwenninger Krankenkasse -> jetzt: vivida bkk
Shell BKK/LIFE -> jetzt: DAK Gesundheit
SIEMAG BKK -> jetzt: Novitas BKK
TBK (Thüringer Betriebskrankenkasse) -> jetzt: BKK VBU
Vaillant BKK -> jetzt: pronova BKK
Vereinigte BKK -> jetzt: BKK VBU
Wieland BKK -> jetzt: BKK verbund Plus
Versichertennummer
*
Unterschrift
*
Signatur löschen
*Ja, Sie beauftragen die Weles Medizinprodukte GmbH mit der Lieferung von den von Ihnen ausgewählten Pflegehilfsmitteln. Sie stimmen den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Weles Medizinprodukte GmbH zu und haben die Hinweise zum Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen.
Weiter
Vollmacht
Besteht, bzw. bestand bereits eine Pflegehilfsmittel-Versorgung durch einen anderen Anbieter?
*
Ja
Nein
Name / FIrma
*
Layout
Straße und Hausnummer
*
Postleitzahl
*
Ort
*
Hiermit bevollmächtigen Sie die Weles Medizin
Layout
Ort
*
Unterschrift
*
Signatur löschen
Hiermit bevollmächtigen Sie die Weles Medizinprodukte GmbH, bestehende Vertragsverhältnisse mit dem vorgenannten Anbieter, welche die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln zum Gegenstand haben, schnellstmöglich aufzuheben, insbesondere eine ordentliche Kündigung auszusprechen sowie sonstige Willenserklärungen in diesem Zusammenhang abzugeben und entgegenzunehmen.
Weiter
Bitte wählen Sie die gewünschte Handschuhgröße aus
S
M
L
XL
Möchten Sie optional wierverwendbare Bettschutzeinlagen (75x85 cm)?
Ja, ich möchte Bettschutzeinlagen
Nein
Wählen Sie die gewünschte Anzahl
*
1
2
3
Antrag einreichen